NOTIVIDA, Año XX, Nº 1213, 28 de septiembre de 2020
LA SAP ADVIERTE QUE LAS “CASAS DE PARTOS” SON MUY RIESGOSAS
Los
partos domiciliarios (o similares) cuadriplicarían la mortalidad
neonatal. La Sociedad Argentina de Pediatría rechazó el proyecto de
regulación de las “Casas de partos”. “El énfasis debería estar puesto en
trabajar para corregir lo que corresponda en los Centros existentes y
no crear nuevos que pueden ser riesgosos para la salud y la vida de los
recién nacidos”.
Como
anticipamos, tramita en la cámara baja un proyecto del Frente de Todos
que regularía el funcionamiento de las “Casas de Partos” que
-gestionadas por licenciados en obstetricia- tendrían por objeto
acompañar a las “personas con capacidad de gestar” durante la etapa
preconcepcional, prenatal, parto y post parto (Notivida Nº 1211).
La
iniciativa de la diputada Mónica Macha fue rechazada por la Sociedad
Argentina de Pediatría (SAP) en un comunicado emitido en los últimos
días.
Afirma la entidad que “nacer fuera de las Instituciones no es ganar derechos, es perderlos. Perder el derecho a permanecer vivos o a vivir sin perder calidad de vida.
La comprensión de la enorme vulnerabilidad del momento de nacer, y en
ciertas ocasiones de parir, requiere de la seguridad que la Institución,
equipada con los recursos humanos y tecnológicos adecuados,
banco de sangre, quirófano y anestesista para la urgencia, terapia
intensiva neonatal y de adultos, puede proporcionar a las personas
gestantes y a sus hijos e hijas de manera oportuna”.
El proyecto de Macha, dicen los profesionales, “no define quienes se encargarían de las distintas instancias posteriores al parto, incluyendo recepción del recién nacido, seguimiento, lactancia y crianza. Tampoco “se hace referencia a la presencia del personal médico, que pudiera ser necesario”.
“El nacimiento implica cambios complejos en la fisiología de la transición, con potenciales complicaciones”, afirman y “propiciar el parto domiciliario (o esto, que parece ser similar) en nuestro país es muy riesgoso”.
La
SAP menciona, entre otros, un estudio académico publicado en Am J
Obstet Gynecol 2020 que relaciona la mortalidad neonatal en los Estados
Unidos con el lugar del nacimiento, allí se concluye que “las mujeres embarazadas de ‘menor riesgo’ con partos domiciliarios planificados tienen menores intervenciones pero tasas de mortalidad neonatal 4 veces mayores en comparación con los partos en hospitales”.
Subrayan que “el énfasis debería estar puesto en trabajar para corregir lo que corresponda en los Centros existentes y no crear nuevos que pueden ser riesgosos para la salud y la vida de los recién nacidos”.
“Dada
la imprevisibilidad de muchos eventos adversos obstétricos y
neonatales, el escenario más seguro es el Modelo de Maternidades
Centradas en la Familia, con salas de Trabajo de parto, Parto y
Recuperación (TPR) que garanticen todos los derechos de las personas
gestantes, sus recién nacidos y sus familias, pero en un marco seguro
para todas las situaciones imprevistas posibles”.
Exhortan finalmente a dirigir los esfuerzos “a moderar la oferta de acciones médicas, oportunas y basadas en la evidencia y generar el espacio adecuado, las salas TPR, en todas las Maternidades”.
A continuación, el texto completo del Comunicado:
Sociedad Argentina de Pediatría
MIEMBRO de la ASOCIACIÓN LATINOAMERICANA DE PEDIATRÍA y de la ASOCIACIÓN INTERNACIONAL DE PEDIATRÍA
En relación a la propuesta de ley de Casas de Parto
El
Modelo de Maternidades Seguras y centradas en la Familia es un
paradigma de atención perinatal, cuya cultura organizacional reconoce
como protagonistas a los recién nacidos, las madres, los padres y las
familias. La seguridad de la atención en el Modelo es una prioridad (1)
Lo
que la propuesta de Ley enuncia es todo lo que debe ser desarrollado en
una Maternidad Segura y Centrada en la Familia equipada con Salas de
Trabajo de Parto, Parto y Recuperación (TPR). Nacer fuera de las
Instituciones no es ganar derechos, es perderlos. Perder el derecho a
permanecer vivos o a vivir sin perder calidad de vida. La comprensión de
la enorme vulnerabilidad del momento de nacer, y en ciertas ocasiones
de parir, requiere de la seguridad que la Institución, equipada con los
recursos humanos y tecnológicos adecuados, banco de sangre, quirófano y
anestesista para la urgencia, terapia intensiva neonatal y de adultos,
puede proporcionar a las personas gestantes y a sus hijos e hijas de
manera oportuna (2). Esta propuesta de ley busca crear Centros de salud a
cargo de licenciadas en obstetricia para partos de bajo riesgo. No
define quienes se encargarían de las distintas instancias posteriores al
parto, incluyendo recepción del recién nacido, seguimiento, lactancia y
crianza. No se hace referencia a la presencia de personal médico, que
pudiera ser necesario. En el libro, "The medicalization of birth and
death" de Lauren Hall, la autora, si bien critica con fundamentos el
sistema de salud de EEUU, deja clara la diferencia entre medicalización y
sobre-tratamiento. Creemos importante no confundir estos términos. Los
beneficios de los avances del cuidado perinatal son innegables. El
nacimiento implica cambios complejos en la fisiología de la transición,
con potenciales complicaciones. En una época en la que algunos proponen
volver a “respetar la naturaleza” y no intervenir en el nacimiento de un
ser humano, vale mencionar que evaluaciones serias estiman que
aproximadamente del 20% al 25% de los nacimientos humanos, a lo largo de
la historia evolutiva, terminarían en muerte materna o fetal. Hacia
mediados del siglo XX se reportó un 30% de mortalidad materna entre los
indios Kuna de Panamá asociado con la cultura de manejo del parto
solamente con prácticas tradicionales (3). Esto no justifica, por
supuesto, realizar intervenciones cuando ellas no tienen una indicación
basada en riesgos o en deseos de la persona gestante, pero es una
muestra clara de la falacia naturalista (o el sesgo cognitivo de pensar
que lo natural es inherentemente bueno y lo “no natural”, inherentemente
malo). En palabras del eticista Diego Gracia “Lo que a la postre se
busca siempre es caminar en sentido contrario a la falacia naturalista, y
por tanto no buscar el fundamento del “debe” en el “es”, sino, por el
contrario, derivar él “es” del “debe” (4).
Las
salas TPR son el medio para facilitar la des-medicalización del parto
de bajo riesgo. Los partos a término y de bajo riesgo constituyen la
mayoría de los nacimientos en Argentina. Toda violencia debe ser
erradicada del cuidado perinatal. Los tratamientos innecesarios,
también. Todo acto médico debe ser humanizado por definición. La manera
adecuada de proceder con las personas embarazadas es bien conocida. Hay
que cumplir las normas recomendadas de la atención perinatal en base a
las mejores prácticas.
Propiciar
el parto domiciliario (o esto, que parece ser similar) en nuestro país
es muy riesgoso. Creemos que lo que corresponde es hacer bien lo que se
sabe que hay que hacer: control prenatal correcto y minucioso, parto por
la vía que corresponda, contacto piel a piel postnatal, lactancia
materna, educación sobre sueño seguro, internación conjunta del binomio,
correcto seguimiento del recién nacido y existencia de pocos centros
regionalizados para los embarazos de alto riesgo. Creemos que el énfasis
debería estar puesto en trabajar para corregir lo que corresponda en
los Centros existentes y no crear nuevos que pueden ser riesgosos para
la salud y la vida de los recién nacidos. Es importante conocer que no
toda complicación obstétrica es previsible. Un estudio en Sudan reportó
que de todos los embarazos de bajo riesgo, un 12,5% tuvo complicaciones
obstétricas y neonatales graves (5). Otro estudio que examinó 10.458.616
embarazos en EEUU, mostró que el 29% de los de bajo riesgo tenían
complicaciones que requirieron atención obstétrica o neonatal no
rutinaria (6). Dada la imprevisibilidad de muchos eventos adversos
obstétricos y neonatales, el escenario más seguro es el Modelo de
Maternidades Centradas en la Familia, con salas TPR que garanticen todos
los derechos de las personas gestantes, sus recién nacidos y sus
familias, pero en un marco seguro para todas las situaciones imprevistas
posibles. La evaluación del riesgo no es una medida única sino un
procedimiento continuo durante el embarazo y el parto. En cualquier
momento pueden hacerse evidentes complicaciones que indiquen la
necesidad de transferir a la mujer a un nivel superior de cuidado (7).
Las
mujeres embarazadas de “menor riesgo” con partos domiciliarios
planificados tienen menores intervenciones pero tasas de mortalidad
neonatal 4 veces mayores en comparación con los partos en hospitales
(8). El aumento de las tasas de mortalidad perinatal en los partos
domiciliarios planificados en los EEUU se debe probablemente a una
selección inadecuada de candidatas (en función del perfil de riesgo), a
la inadecuada formación de quienes atienden algunos partos, y a
deficiencias en el sistema de traslado al hospital desde un parto
domiciliario. Si bien hay controversia en los resultados entre varios
estudios comparando desenlaces neonatales entre partos domiciliarios y
hospitalarios, no podemos dejar de citar un meta análisis que encontró
una mortalidad neonatal significativamente mayor en el grupo de partos
domiciliarios (9).
Se
considera que una institución promueve un parto seguro y centrado en la
familia cuando el equipo de salud responsable de su realización
practica el parto evitando medicalización innecesaria y basado en el uso
de intervenciones beneficiosas —avaladas por la mejor evidencia
disponible— teniendo en cuenta, no solo las necesidades biológicas, sino
también las necesidades sociales y culturales de las mujeres, sus hijos
e hijas y sus familias (1).
En
el manual de Maternidad Segura y Centrada en la Familia con enfoque
Intercultural, están explicitados los Pasos para la implementación del
Modelo; el Paso 3 es “Respetar las decisiones de las embarazadas y sus
familias en el trabajo de parto y parto” (1). Para ello, permitir la
presencia de un acompañante en el trabajo de parto y en el parto, tanto
normal como patológico, sea este un familiar o partera empírica,
sanadora tradicional o agente espiritual; alienta a las mujeres a
decidir sobre deambulación, ingesta de líquidos (té, infusión de
hierbas), posiciones (vertical, horizontal, en cuclillas) y tiempos en
el parto, proveyendo la infraestructura y mobiliario mínimo que lo haga
posible; estimular la lactancia precoz y el vínculo temprano madre-hijo o
hija.
El
principio básico es que la gestante pasa a ser el centro de la
asistencia. Eso implica que la gestante participa activamente en el
control del parto y tiene la posibilidad de decidir sobre algunos
aspectos, basándose en sus propias necesidades, derivadas de sus
concepciones éticas, culturales, sociales y familiares de acuerdo a los
lineamientos de la Ley 25.929. Para optimizar el cuidado de la gestante,
es fundamental la evaluación individual del embarazo y del parto lo que
permite adecuar la vigilancia intraparto de acuerdo con el riesgo.
Quienes
asistan a una embarazada durante su trabajo de parto y parto, deben
estar preparados para intervenir oportuna, efectiva y rápidamente pero
también deben ser conscientes de que no deben interferir en este
transcurrir de un fenómeno humano cuando no es necesario, respetando la
dignidad y la intimidad de la mujer.(10) Entre los dos extremos no
deseados (exponer a riesgos innecesarios y proveer cuidados
inadecuados), debemos construir consenso para ofrecer a las familias
nacimientos respetuosos, cuidados, seguros y centrados en la familia.
Subrayamos la importancia de respetar al binomio madre-hijo, promoviendo
los beneficios de un contacto piel a piel temprano siempre que sea
posible. En caso que el recién nacido requiera reanimación neonatal,
ésta debe ser llevada a cabo por personal con certificación en
reanimación a través de la aprobación del curso teórico practico de
reanimación neonatal de la SAP.
El
objetivo del cuidado durante el parto normal es “asegurar la salud de
la madre y su hijo con el menor nivel posible de intervención compatible
con la seguridad de ambos. Esta aproximación implica que en un parto
normal debe existir una razón válida para interferir en el proceso
natural” (11). En las Instituciones es necesario aplicar las
recomendaciones internacionales correspondientes para cumplir con los
parámetros de las Maternidades Seguras y Centradas en la Familia,
cumplir los objetivos del trabajo de parto y parto con las mínimas
intervenciones posibles y las mejores tasas de satisfacción y equipar a
las Maternidades y centros Obstétricos de todas las Instituciones con
salas TPR (12).
En
un trabajo que se realizó en hospitales públicos de la provincia de
Buenos Aires adheridos a la iniciativa Maternidades Seguras y Centradas
en la Familia, el diagnóstico de la cultura organizacional demostró que
falta consolidar el compromiso con la iniciativa Maternidad Segura y
Centrada en la Familia y que la evaluación del liderazgo no es integral.
La sobrecarga de trabajo y las fallas de comunicación son las más
importantes fuentes de conflicto (13). Es necesario trabajar en estos
aspectos y en lograr tener los espacios adecuados con salas TPR en todos
los centros en los que se producen nacimientos.
Larguia
y col., en el manual de Maternidad segura y centrada en la familia con
enfoque Intercultural (1), mencionan los elementos clave para brindar
apoyo durante el trabajo de parto y el parto, sobre los que habría que
trabajar para que estén garantizados en todas las Instituciones del
país:
- Tener una política institucional que favorezca el acompañamiento durante el trabajo de parto y el parto.
- Informar a las mujeres durante el control prenatal sobre el derecho a ser acompañadas durante el trabajo de parto y el parto.
- Respetar los deseos de la mujer, incluidas las posturas preferidas durante el trabajo de parto y el parto.
- Mantener una actitud positiva y respetuosa desde el equipo de salud hacia el acompañante.
La
Academia Estadounidense de Pediatría desaconseja el parto domiciliario
por los riesgos aumentados de para la vida y la salud del recién nacido y
establece las consideraciones que deben atenderse en caso que se
acuerde realizar uno (14). En un reciente artículo de la Asociación
Española de Pediatría, los autores concluyen que, con la actual
estructura sanitaria española, no se puede recomendar el parto
domiciliario en España (15). Hacen hincapié en que el sistema sanitario
precisa de espacios respetuosos con la mujer gestante y el proceso del
parto, que eviten la medicalización excesiva del mismo, pero que a su
vez ofrezcan garantías de plena seguridad para la madre y el niño. Todo
esto lleva un proceso organizado, ya que es necesario que se dote de los
suficientes medios materiales, que el parto sea atendido por
profesionales formados y acreditados, y que se encuentre perfectamente
coordinado con las unidades de obstetricia y neonatología hospitalarias.
Se
afirma repetidamente que los partos domiciliarios de bajo riesgo tienen
buenos resultados, citando evidencia internacional de países con
sistemas bien integrados como Inglaterra, los Países Bajos, Alemania y
Australia, que sugieren que no hay aumento en la morbilidad o mortalidad
neonatal para partos planificados en los hogares en personas de bajo
riesgo (16,17). En estos sitios, además de haber establecido estrictas
pautas de selección de pacientes, se cuenta con personal acreditado con
exigentes certificaciones (y re-certificaciones), con un sistema de
traslados óptimo y existe integración con el sistema hospitalario.
Argentina
cuenta con un marco legal para esta modalidad de trabajo y proteger los
derechos de los recién nacidos y sus familias. Los esfuerzos deberían
dirigirse a moderar la oferta de acciones médicas, oportunas y basadas
en la evidencia y generar el espacio adecuado, las salas TPR, en todas
las Maternidades.
Bibliografía
1.-
Larguía M, González MA, Solana C, Basualdo MN, et al. Maternidad segura
y centrada en la familia (MSCF) con enfoque intercultural.
Conceptualización e implementación del modelo. 2.da ed. Buenos Aires:
UNICEF, 2012. [Acceso: 15 de Septiembre de 2020]. Disponible en: http://www.unicef.org/argentina/spanish/MSCF_2ed_web.pdf
2.- Ministerio de Salud de la Nación. Resolución 28/2012. Sistema Argentino de Información Jurídica: www.infojus.gov.ar.
3.-
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4.- Gracia D. Fundamentos de Bioética. 2da edición. Ed Triacastella. Madrid, 2007, p333
5.-
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7(12): 1979–1983
6.-Valery
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MPH. Unexpected complications of low-risk pregnancies in the United
States. Am J Obstet Gynecol 2015; 212 (6): 809.e1–809.e6
7.-
McDonald SJ, Middleton P, Dowswell T, Morris PS. Effect of timing of
umbilical cord clamping of term infants on maternal and neonatal
outcomes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013.
8.-
Grunebaum A, McCullough LB, Orosz B, et al. Neonatal mortality in the
United States is related to location of birth (hospital versus home)
rather than the type of birth attendant. Am J Obstet Gynecol
2020;223:254.e1-8.
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Cartin, Jacquelyn Blackstone. Maternal and newborn outcomes in planned
home birth vs planned hospital births: a metaanalysis. Am J Obstet
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11.-
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bajo riesgo, de término. Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2019; 2 (4).
13.-
Ramos S, Romero M, Ortiz Z, et al. Maternidad Segura y Centrada en la
Familia: la cultura organizacional de maternidades de la provincia de
Buenos Aires. Arch Arg de Ped 2015; 113 (6): 510-518.
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Editora: Lic. Mónica del Río
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